نکروز آواسکولار

AVN چیست ؟

نکروز آواسکولار (AVN) سر استخوان ران یک فرایند آسیب شناسی محسوب می‌شود که حاصل قطع جریان خون به استخوان است. AVN مفصل هیپ به خوبی شناخته شده نیست اما این فرایند مسیر نهایی مشترکی از عوامل تروماتیک یا غیر تروماتیک است که به گردش خون سر استخوان که از قبل به مخاطره افتاده است، آسیب وارد می کند. کاهش جریان خون سر استخوان ران موجب مرگ مغز استخوان و استئوسیت ها شده و معمولا موجب فروپاشی بخش نکروتیک (مرده) می شود.

AVN سر استخوان ران یک علت شایع افزایش یابنده ناتوانی عضلانی اسکلتی است و به عنوان یک چالش تشخیصی درمانی بزرگ به شمار می آید. اگرچه بیماران در ابتدا بدون علامت هستند ولی AVN سر استخوان ران معمولا به تخریب مفصل منتهی می‌شود که به تعویض کامل مفصل هیپ (THR) نیاز دارد و معمولا قبل از دهه پنجاه ، پیشرفت می نماید. در واقع 50% بیماران مبتلا به AVN تخریب شدید مفصل را به عنوان نتیجه زوال تجربه می کنند و متحمل یک روش جراحی بزرگ برای درمان ظرف مدت 3 سال بعد از تشخیص می شوند. فروپاشی سر استخوان ران معمولا در 2 سال بعد از ایجاد درد مفصل هیپ رخ می دهد. 

تاریخچه

استئونکروز سر استخوان ران برای اولین بار در سال 1738 توسطMunro توصیف شد. از سال 1962 هنگامی که Mankin ، 27 علت  AVNرا تشریح کرد تعداد موارد گزارش شده AVN به طور پیوسته افزایش یافته است.

عواقب نکروز آوسکولار

AVN از یک بیماری حداقل تا شدیدتر که موجب نارسائی مکانیکی می شود پیشرفت می کند.

نکروز آوسکولار خفیف

چنانچه سطح عروقی کوچک باشد و در مجاورت سطح مفصلی نباشد بیمار ممکن است بدون علامت باشد و ترمیم ممکن است خود به خود رخ دهد ، یا اینکه بیماری ممکن است تشخیص داده نشده باقی بماند یا به طور اتفاقی در طی بررسی سایر موارد کشف گردد.

نکروز آواسکولار شدیدتر

هنگامیکه AVN ایجاد می شود ، ترمیم در سطح مابین استخوان زنده و استخوان مرده شروع می شود. قانون، جذب بی اثر استخوان مرده در مرکز نکروتیک است. استخوان مرده تنها به طور نسبی تحلیل می یابد. استخوان واکنشی و ترمیمی بر روی ترابه کولا های مرده قرار گرفته و موجب ایجاد یک حاشیه اسکلروتیک ترابه کولای ضخیم شده در مقابل یک بافت پرخون ، ملتهب استخوان تحلیلی و فیبروز می شود. تحلیل ناقص استخوان مرده یک نمای مخلوط اسکلروتیک و کیستیک در عکس های رادیولوژی دارد. نکروز و ترمیم در مراحل مختلف تکامل در یک ضایعه منفرد در حال انجام هستند.

نارسائی مکانیکی

نارسائی مکانیکی استخوان ترابه کولار در سطح مابین استخوان مرده و زنده ممکن است AVN را تشدید نماید. در بخش زیر غضروفی ، چنین شکستگی های کوچکی ترمیم نمی شوند زیرا در یک سطح استخوان مرده رخ می دهند. پیشرفت شکستگی های کوچک موجب شکستگی منتشر زیر غضروفی شده که در عکس رادیولوژی به صورت علامت هلال دیده می شود. بدنبال شکستگی زیر غضروفی و تحمل وزن پیشرونده ، فروپاشی غضروف مفصلی رخ می دهد.

مداخله جراحی

درمان جراحی AVN به طور وسیع بصورت روش های پیشگیرانه (برای موارد پیشرونده تاخیری ) و یا روشهای بازسازی (بعد از فروپاشی سر استخوان ران ) تقسیم بندی می شود. ضایعات کوچک بدون علامت نیاز به مداخله جراحی نداشته و به دقت با معاینات متوالی کنترل می شوند. چنانچه علائم اضافه شد، تصویربرداری مکرر و درمان جراحی لازم است.

روشهای پیشگیرانه

شایع ترین روش مداخله جراحی پیشگیرانه که انجام می شود رفع فشار هسته ای است که در این روش یکی یا بیشتر از هسته های بافت استخوان نکروتیک سر استخوان ران به منظور تحریک ترمیم برداشته می شود. رفع فشار اغلب با پیوند استخوانی (اتو گرافت استخوان اسفنجی یا آلوگرافت ساختاری ) برای افزایش حمایت مکانیکی و افزایش ترمیم تکمیل می گردد.

علاوه بر این یک پیوند فیبولار حاوی عروق خونی که برای رفع فشار هسته ای استفاده می شود در موارد مبتلا به ضایعات پیشرفته تر ، امیدواری هایی را به ارمغان آورده است . اما این روش با عوارض قابل توجهی همراه شده است. استفاده تکمیلی محرک الکتریکی همراه با رفع فشار هسته ای  نتایج نا امید کننده ای به نمایش گذاشته است.

قرار دادن یک پیوند ساختاری از طریق دستگاه هسته ای به داخل سر استخوان ران عموما نتایج نا امید کننده ای به بار آورده است.

استئوتومی ها در تلاش برای برداشتن استخوان نکروتیک از سطوح اولیه متحمل وزن در مفصل ران انجام می شوند. استئوتومی ها می توانند زاویه دار یا چرخشی باشند. این روش ها ممکن است تعویض مفصل را به تاخیر بیاندازند اما آنها برای مراحل قبل از فروپاشی کوچک یا مراحل ابتدائی بعد از فروپاشی سر استخوان ران در بیمارانی که مبتلا به علت در حال پیشرفت AVN نیستند مناسب ترین راه هستند. به هر حال استئوتومی ها تعویض مفصل بعدی را بیشتر به چالش کشیده و متاسفانه این روش ها با یک خطر قابل توجه جوش نخوردن همراه شده اند.

روش های بازسازی مجدد

علیرغم مدیریت تهاجمی ، اکثر مفاصل ران که دستخوش فروپاشی می شوند نهایتا نیاز به بازسازی مجدد (جایگزینی  مفصل) خواهند داشت. جایگزینی مفصل مصنوعی قابل پیش بینی ترین وسیله برای تسکین درد در AVN را به نمایش می گذارد.

تعویض مفصل ران به روش بازسازی سطح مفصل (Femoral resurfacing arthroplasty) در بیماران جوانتر پذیرش بدست آورده است. هم سطح سر استخوان ران و هم سطح حفره استابولوم با فلز بازسازی می شوند که دلالت بر حداقل برش استخوانی دارد. تعویض مفصل به روش بازسازی سطح مفصل بعنوان یک روش قابل بحث باقی مانده است که احتمالا در تمام مدت طول عمر بیمار دوام ندارد. توصیه های اخیر دلالت بر این دارند که چنانچه سطوح آواسکولار بیشتر از یک سوم سر استخوان ران باشند بازسازی سطح مفصل نمی بایست انجام گیرد.

تعویض مفصل بایپولار(Bipolar arthroplasty) از نظر تئوری موجب کاهش فشار برشی و بار ضربه ای بر روی غضروف استابولوم می شود ، اگرچه این مفهوم از نظر بالینی به اثبات نرسیده است . درد مداوم کشاله ران ، مقادیر بالای سایش پلی اتیلین و شل شدن زودهنگام، درخواست این روش را کاهش داده اند. تعویض مفصل به روش برداشتن( ResectionArthroplasty) فقط می بایست در بیماران خیلی جوان و یا در بیماران ناتوان که در خطر بالای عفونت هستند (همچون بیماران دیالیزی) در نظر گرفته شود.

تعویض کامل مفصل ران( Total hip arthroplasty) شاید شایعترین روش انجام شده و موفقیت آمیزترین روش جراحی برای AVN پیشرفته مفصل ران می باشد. به هرحال پیامدهای بالینی نسبت به تعویض کامل مفصل که برای استئوآرتریت انجام می شود بدتر است. پروتزهای غیر سیمانی همراه با یک طراحی پیشرفته ممکن است طول عمر بیشتری نسبت به پروتزهای سیمانی داشته باشند.

برنامه نوتوانی در مرحله حاد

اساسا درمان غیر جراحی برای AVN علامت دار مفصل ران نتایج ناخوشایندی به همراه دارد. درمان فیزیکی تنها کنترل علامتی ایجاد می کند و همچنین اثر کمی بر تغییر پیشرفت بیماری دارد. چنانچه AVN در بیماری که الکل می نوشد بوجود آید پزشک اصرار دارد که به بیمار برای قطع الکل کمک کند. برای بیمارانی که طولانی مدت از استروئید استفاده می کنند ، تست های غربالگری پوکی استخوان بکار می روند.

سایر درمان ها

تزریق کورتون به داخل مفصل ران ممکن است علائم AVN را بطور موقت کاهش دهد، بهرحال این تزریق ها بعلت اثرات تهاجمی و کوتاه مدت آنها عموما توصیه نمی شوند.

مشاوره ها

بعلت اینکه AVN مفصل ران اغلب با بیماریهای مشخص پزشکی همراه شده اند (برای امثال بیماری سلول داسی شکل ، لوپوس اریتماتوز سیستمیک ) مشاوره پزشکی بخصوص طی دوره قبل از عمل جراحی سنجیده می باشد. بعلاوه چنانچه هیچ علت مشخص AVN مشاهده نشود، مشاوره پزشکی یک روش معقول و منطقی به منظور کمک به تشخیص علل کمتر شایع خواهد بود.