ارتباط پوکی استخوان با شکستگی‌های هیپ

پوکی استخوان (Osteoporosis)

پوکی استخوان وضعیتی است که در آن استخوان‌ها ضعیف شده و دچار نقص می‌شوند که این مسأله منجر به افزایش احتمال شکستگی آن‌ها خواهد شد. افراد مبتلا به پوکی استخوان ممکن است به طور قابل توجهی دچار کاهش توده استخوانی شوند که از لحاظ بالینی بدین معنا است که تراکم مواد معدنی استخوان (BMD) به مقدار مشخصی کمتر از سطح متوسط در افراد بزرگسال می‌گردد. کاهش توده استخوانی منجر به شکننده شدن استخوان‌ها نسبت به استخوان‌های با تراکم طبیعی می‌شود. یک مشخصه عمده در پوکی استخوان، بروز شکستگی‌هایی است که با وارد شدن حداقل آسیب رخ می‌دهد. این نوع شکستگی‌ها به شکستگی با حداقل تروما (Minimal Trauma Fractures) معروف هستند که ممکن است بر حرکات و عملکرد بدن اثر گذاشته، منجر به ناتوانی و از دست دادن استقلال فرد شده و بر روی کیفیت زندگی و تعاملات اجتماعی وی نیز تأثیرگذار باشد. شکستگی‌های هیپ در افراد مسن یک نتیجه شایع از پوکی استخوان می‌باشد که با آمار بالای بیماری‌ و مرگ و میر در این افراد نیز در ارتباط است.

شکستگی‌های حلقه لگنی

شکستگی‌های حلقه لگنی معمولاً از ترومای شدید ناشی می‌شود. نیرویی بین 2000 تا 10000 نیوتن مورد نیاز است تا حلقه لگنی یک فرد بالغ دچار شکستگی شود. چنین نیروی بزرگی در تصادفات رانندگی، تروماهای سنگین و سقوط از ارتفاع به وجود می‌آید. در اغلب موارد همراه با شکستگی، بافت‌های نرم درون حلقه لگنی نیز از هم گسیخته می‌شوند. دسته‌بندی این نوع شکستگی‌ها بر اساس راستای فشار وارد بر حلقه لگنی و درجه ناپایداری شکستگی صورت می‌گیرد. مراحل درمان نیز شامل تثبیت وضعیت اورژانسی (بخشی از پروتکل احیاء) و تثبیت وضعیت قطعی است که نوع آن به محل ضایعه و میزان ناپایداری شکستگی بستگی دارد. این نوع شکستگی‌ها ممکن است در هر دو حلقه لگن (شکمی و پشتی) ایجاد شود. در بیشتر موارد، رادیوگرافی معمولی تنها می‌تواند شکستگی لگن شکمی را تشخیص دهد. برای ارزیابی شکستگی حلقه لگن پشتی، معاینات توموگرافی کامپیوتری (CT) مورد نیاز است.

شکستگی‌های حلقه لگنی در افراد مسن

امروزه به دلیل افزایش سن متوسط افراد، جراحان با رشد سریع شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان و نارسایی حلقه لگنی مواجه هستند. تعداد و تنوع این نوع شکستگی‌ها در سراسر جهان به سرعت در حال افزایش است. مکانیزم تروما، علائم و درمان شکستگی‌هایی که به دلیل پوکی استخوان ایجاد می‌شود از دیگر انواع آسیب‌های حلقه لگنی در افراد بالغ متفاوت است. بر خلاف شکستگی‌های حلقه لگنی در افراد جوان‌تر،‌ شکستگی‌های لگن ناشی از پوکی استخوان در افراد مسن از ترومای با ضربه کم ایجاد می‌شود. انواع متعددی از شکستگی‌های حلقه لگنی وجود دارد که میزان ناپایداری در هر یک متفاوت است. ضایعات معمول در لگن پشتی به صورت شکستگی‌های عمودی در توده جانبی استخوان ساکروم ایجاد می‌شود. چنین بیمارانی ممکن است حین حرکت، درد شدید یا افزایشی را تجربه کنند اما برخی بیماران، آسیب‌های پیشرونده استخوانی را تجربه می‌کنند که منجر به جابجایی‌ها و بی‌ثباتی‌های پیچیده می‌شود. علائم و درمان شکستگی‌های لگنی ناشی از پوکی استخوان از آنجا که شکستگی‌های لگنی ناشی از پوکی استخوان نتیجه ترومای با ضربه کم است، تصاویر بالینی بیمار متفاوت از تصاویر بالینی فرد جوان‌تری است که دچار شکستگی حلقه لگنی شده است. دردی که فرد را از جنبش و حرکت باز می‌دارد، بارزترین نشانه این نوع شکستگی‌ها می‌باشد در حالی که بیمار هیچ علائمی از ناپایداری همودینامیک ندارد. به همین دلیل، تثبیت وضعیت اورژانسی در این حالت ضروری نیست. بیشتر شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان نیازی به درمان‌های جراحی ندارند و با حداقل جابجایی قابل اصلاح هستند اما بهترین راه درمانی برای دررفتگی‌های مفصل ساکروایلیاک، شکستگی‌های دو طرفه ساکروم، شکستگی‌های هلالی شکل و جدا شدگی‌های Spinopelvic، ایجاد ثبات با انجام عمل جراحی است. زمانی که ضایعات جزئی بوده و وضعیت بیمار تقریباً ثابت است، درمان شامل استراحت در بستر و مصرف داروهای مسکن می‌باشد که پس از مدتی با خارج شدن از بستر و تحمل جزئی وزن توسط سمت آسیب دیده دنبال می‌شود. سپس درجه پوکی استخوان و متابولیسم استخوان سازی باید ارزیابی شده و درمان دارویی متناسب با آن آغاز شود. به محض کاهش شدت درد، تحمل وزن توسط سمت آسیب دیده افزایش می‌یابد تا به مرور تحمل وزن کامل حاصل شود. درد ممکن است به مدت 6 تا 8 هفته بعد از تروما ادامه داشته باشد. در مورد شکستگی‌ها یا دررفتگی‌های لگن پشتی، درمان جراحی گریز ناپذیر است. تنها با استراحت کردن در بستر، بهبود استخوانی اتفاق نخواهد افتاد. بیماران برای مدت طولانی بستری خواهند شد و از عوارضی همچون زخم‌های ناشی از فشار، ذات‌الریه، عفونت ادراری، ضعف عضلانی و سندرمی که پیش از این به عنوان «بیماری شکستگی» شناخته می‌شد، رنج می‌برند. روش جراحی مناسب برای درمان، به مورفولوژی و وضعیت ناپایداری بیمار بستگی دارد. استراتژی جدید درمانی برای شکستگی‌های لگنی ناشی از پوکی استخوان استراتژی جدید برای درمان شکستگی‌های لگنی ناشی از پوکی استخوان استفاده از پروتز است که نوع آن به محل دقیق آسیب بستگی دارد. امروزه از انواع جدید پروتز جهت درمان مشکلات مربوط به تراکم استخوانی کم و بار محوری زیاد، استفاده می‌شود. در واقع اصول درمانی متفاوتی برای تثبیت ناپایداری‌های لگن پشتی در شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان در افراد مسن قابل استفاده است. این اصول هر کدام با وجود مزایا و محدودیت‌هایی که دارند، قابل بحث هستند.

• Iliosacral Screw Osteosynthesis پروتز پیچی Iliosacral یک گزینه مناسب برای تثبیت شکستگی‌های استخوان ساکروم و دررفتگی‌های مفصل ساکروایلیاک در افراد مسن است. این روش برای ضایعات مشابهی در افراد جوان‌تر نیز قابل استفاده می‌باشد.

  

• Sacroplasty این تکنیک به صورت فزاینده‌ای برای درمان شکستگی‌های ساکروم استفاده می‌شود. این روش متکی بر اصول ورتبروپلاستی است که در آن مقدار کمی سیمان استخوانی در ناحیه شکستگی قرار داده می‌شود. سیمان مایع در طول استخوان اسفنجی در اطراف محل شکستگی توزیع شده و به مرور، سخت شدن سیمان منجر به تثبیت محل شکستگی می‌شود.

  

• Internal Fixator در مطالعات بالینی و بیومکانیکی متعددی، مزایای استفاده از تثبیت‌کننده‌های داخلی مشخص شده است. از مزایای خاص آن می‌توان به قدرت نگهداری بالا در استخوان‌های دچار پوکی استخوان اشاره کرد. این روش به صورت گسترده‌ای برای شکستگی‌های مربوط به ضایعات متافیز در استخوان‌های بازو، ران و ساق پا به کار می‌رود.

  

• Iliolumbar Fixation در جدا شدگی‌های Spinopelvic، به منظور جلوگیری از پیشروی ناپایداری، تیغه Iliosacral باید به لگن پشتی تثبیت شود.

  

• Ventral Fusion of the Sacroiliac Joint with Plate Osteosynthesis در برخی بیماران، ناپایداری در بخش خارجی ساکروم وجود ندارد بلکه مشکل مربوط به مفصل ساکروایلیاک می‌باشد. به دلیل کیفیت پایین استخوان در این موارد، آرترودسیس می‌تواند گزینه بهتری جهت درمان باشد.

  

• Combination of Techniques بسته به درجه ناپایداری، برای دستیابی به پایداری کافی جهت حرکت زود هنگام پس از عمل ممکن است ترکیبی از چندین روش پروتزی مورد نیاز باشد. در حال حاضر اطلاعات محدودی از نتایج جراحی با پروتز در مورد شکستگی‌های لگنی ناشی از پوکی استخوان وجود دارد. بنابراین مطالعات بالینی و بیومکانیکی بیشتری مورد نیاز است تا درک بهتری از مشخصه‌های خاص آن حاصل شود.

منابع

Arthrits and Osteoporosis in Australia, “Osteoporosis and fractures”, Australian Institute of Health and Welfare, 2008. Rommens P.M, Wanger D, Hofmann A, “Surgical Management of Osteoporotic Pelvic Fractures: A New Challenge”, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 38(5): 499-509, 2012.